病史的主要内容有哪些？
现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。主要作用：（1）、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。（2）、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。（4）、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。（5）、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。（6）、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
在病史采集的早期主要的沟通技能为
在病史采集的早期主要的沟通技能如下问候：非语言性与语言性拓展知识（一） 现病史根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：（1）发病可能的病因和诱因。（2）根据主诉症状进行纵向询问。 （3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况。诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。 （2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？ （二）相关病史 有无药物过敏史与该病相关的其他病史 包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。2、主要症状的发生、发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊疗经过：曾在何时何地就诊，诊断什么病，做过什么重要检查，结果如何；接受过什么治疗，疗效如何。病史采集（history taking）是2014年全国科学技术名词审定委员会公布的全科医学与社区卫生名词。通过医生与患者的问答，了解疾病或健康问题的发生、发展与患者需求等信息的过程。
